Ficha de inscripción

TIPO DE DOCUMENTO

NÚMERO DE DOCUMENTO

PATERNO

MATERNO

NOMBRES

NACIONALIDAD

FECHA NACIMIENTO

CELULAR

CORREO ELECTRÓNICO

SEXO

ASOCIACIÓN A LA QUE PERTENECE

EDAD DE DIAGNÓSTICO DE DIABETES TIPO 1

LUGAR DE NACIMIENTO DEL PACIENTE

PAÍS

DEPARTAMENTO

PROVINCIA

DISTRITO

LUGAR DE RESIDENCIA DEL PACIENTE

DEPARTAMENTO-

PROVINCIA-

DISTRITO-

DIRECCIÓN

SEGURO DE SALUD

SI NO

TIPO DE SEGURO DE SALUD

1. SIS 2. ESSALUD (TITULAR) 3. ESSALUD (FAMILIAR) 4. ESSALUD (FACULTATIVO) 5. ESSALUD (RÉGIMEN ESPECIAL) 6. FF. AA. / PNP 7. PRIVADO (CONSULTA PRIVADA) 8. SEGURO PRIVADO POR CLÍNICA (PREPAGO) 9. PRIVADO (SEGURO DE ASISTENCIA MÉDICA, P. EJ., EPS, SEGURO FAMILIAR MÉDICO U OTROS)

¿UTILIZA INSULINA?

SI NO

LENTA

DOSIS LENTA

RÁPIDA

DOSIS RÁPIDA

MÉTODO DE APLICACIÓN DE INSULINA

1. INYECCIÓN CON JERINGA 2. LAPICERO 3. BOMBA DE INSULINA

TIPO DE CONTROL DE GLUCOSA

1. AUTOMONITOREO DIGITAL (GLUCÓMETRO) 2. MONITOREO CONTINUO DE GLUCOSA (SENSORES) 3. BOMBA DE INSULINA HÍBRIDA

¿UTILIZA PARA SU NUTRICIÓN EL MÉTODO DE CONTEO DE CARBOHIDRATOS?

SI NO

EN CASO NO CONOZCA EL MÉTODO DE CONTEO DE CARBOHIDRATOS: ¿LE GUSTARÍA CONOCERLO?

SI NO

EN QUE ESTABLECIMIENTO REALIZA SU CONSULTA

NOMBRE DEL MÉDICO CON EL QUE SE ATIENDE

NÚMERO DE CELULAR DEL MÉDICO CON EL QUE SE ATIENDE

DATOS DEL TUTOR SI EL PACIENTE ES MENOR DE EDAD

NOMBRE DEL TUTOR

NÚMERO DE DOCUMENTO OFICIAL DE IDENTIDAD DEL TUTOR

PARENTESCO

NÚMERO DE CELULAR DEL TUTOR

ANTECEDENTES FAMILIARES

Al registrarte, autorizas a la Asociación de Diabetes Juvenil del Perú - ADJ a contactarte vía correo electrónico, teléfono o WhatsApp para enviarte información relacionada al programa CHANGING DIABETES IN CHILDREN, así como futuras actividades institucionales. Tu información será tratada de manera confidencial y conforme a la normativa de protección de datos personales vigente.

DATOS DEL PACIENTE

Campos Obligatorios Pendientes

Error de Validación